ลงทะเบียนทำประวัติผู้ป่วยใหม่ กรณีต้องการตรวจโควิด-19
กรุณาเลือก
1. ต้องการตรวจโควิด-19 สำหรับผู้ไม่มีอาการป่วย หรือต้องการใบรับรอง แพทย์ สำหรับการเดินทาง หรือทำงาน
2. ต้องการตรวจโควิด-19 สำหรับผู้ที่ตรวจ ATK ด้วยตัวเองแล้วผล positive ต้องการตรวจซ้ำเพื่อขอใบรับรองแพทย์ประกอบการเบิก
3. ต้องการตรวจโควิด - 19 สำหรับผู้มีอาการป่วยทางเดินหายใจและ ต้องการพบแพทย์
เวลาให้บริการตรวจโควิด 8.30-15.30 น. กรุณาแจ้งทำประวัติล่วงหน้าก่อนเข้ารับบริการ อย่างน้อย 1 ชม. หลังจากรับลงทะเบียนเจ้าหน้าที่จะส่งข้อมูลเลขประจำตัวผู้ป่วยให้ทราบทางแอพลิเคชั่นไลน์ หรือโทรศัพท์แจ้งให้ทราบ
** การทำประวัติล่วงหน้า ไม่ใช่การจองคิวนัดหมายเวลาตรวจ จำนวนคิวขึ้นอยู่กับผู้ใช้บริการ ณ จุดตรวจ **
ข้อมูลส่วนบุคคล
คำนำหน้า
*
ระบุคำนำหน้า
นาย
นาง
น.ส.
ด.ช.
ด.ญ.
ชื่อ
*
นามสกุล
*
วัน เดือน ปี เกิด
*
หมายเลขบัตรประชาชน 13 หลัก
*
เบอร์โทรศัพท์
*
ชื่อญาติติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน
เบอร์โทรศัพท์(ญาติที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน)
สัญชาติ
*
อาชีพ
*
ไอดีไลน์
อีเมลล์(กรณีให้ส่งผลการตรวจ)
บ้านเลขที่
*
หมู่ที่
*
ตำบล
*
อำเภอ
*
จังหวัด
*
รหัสไปรษณีย์
*
อัปโหลดรูปบบัตรประชาชน
*
วันที่ต้องการตรวจ (กรุณาแจ้งล่วงหน้าอย่างน้อย 1 ชม.)
*
เวลาที่ต้องการตรวจ
*
ระบุเวลาที่ต้องการตรวจ
08:30น
09:30น
10:30น
11:30น
12:30น
13:30น
14:30น
15:30น
บันทึกทำประวัติผู้ป่วยใหม่